一名2型糖尿病患者在医院完成诊疗出院后，居家期间血糖波动缺乏持续监测，用药依从性持续下降，直至出现并发症再度入院——这样的场景在临床中屡见不鲜。
当前，心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等慢性非传染性疾病已成为国民健康的主要威胁。慢病病程漫长、并发症多发，单纯依靠院内诊疗难以实现长期风险管控。在此背景下，打通院内诊疗与院外健康管理链路，构建全病程健康服务闭环，创新重大慢病管理模式，成为业界共识与主攻方向。
直击防控痛点，推动慢病管理转型
近日，在海南博鳌举行的第十九届健康产业（国际）生态大会——西普会上，中国疾病预防控制中心慢病中心主任吴静指出，面对日益复杂的慢病挑战，单一院内治疗模式难以承载庞大人群的长期健康需求，行业必须推动防控关口前移，实现从“治已病”向“全生命周期健康管理”转变。
长期以来，慢病防控存在明显短板：重急性期治疗、长期随访缺位；重指标诊疗、风险前置筛查不足；院内、院外服务割裂，“出院即断线”现象普遍……传统模式聚焦疾病发作后的干预，忽视慢病渐进发展的跟进，并发症防控不容乐观。对于复杂多变的慢性病，仅依靠院内医疗场景，往往难以完全满足患者全病程的长期管理需求，院内外联动因此成为慢病管理的重要路径。
业内专家认为，构建院内外协同管理闭环，有助于充分利用院外慢病管理资源，将服务延伸到百姓日常生活场景，提升健康服务的可及性和连续性。
推进院内外协同，探索慢病“共病共管”路径
在临床实践中，病程周期长、多病共存、管理持续性不足，是慢病管理存在的现实困境。很多慢病患者并非单一疾病，而是多种慢病叠加。以“糖心肾”共病为例，约每三位2型糖尿病患者中就有一人合并糖尿病肾病，糖尿病肾病已是终末期肾病首要诱因；超三分之一2型糖尿病患者合并心血管疾病；约80%的糖尿病患者最终死于心血管相关事件。
糖尿病易于与其他慢性病叠加共存，且发病风险隐匿。若未能及时干预、诊疗，病情极易恶化，后果不堪设想。因此，慢病“共病共管”成为迫切的现实需求。打通院内院外服务链路，为患者提供慢病筛查、用药指导、复诊提醒、健康档案管理等全病程服务，让患者居家也能获得连续、可及的专业照护，并在指标异常时及时转诊至医院，真正实现院内外慢病闭环管理。
近年来，院内外一体化协同模式成为重要破局方向。以华广瑞特全方位智能血糖管理系统为例。院内管理层面，通过全院血糖管理一体化的顶层设计，打通科室间的数据孤岛壁垒，建立以内分泌科为主导的多学科协作模式；通过血糖数据中心大屏展示，对每日各科室病患血糖情况一目了然，可实时监测管理高低血糖患者，对于危急值进行预警，及时会诊，为患者制定个体化方案、血糖控制目标及随访计划；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以减少因糖代紊乱所致的相关疾病感染等，缩短术前等待时间、住院时间。
院外管理层面，患者出院后，使用瑞特健康App或小程序与医院医师进行绑定进入照护区，患者居家使用瑞特血糖仪监测血糖并同步传输至App/小程序，医生便可以远程查看患者居家量测的血糖数据、及时掌握患者血糖波动情况，在线提出随访建议进而对患者实行全病程的血糖管理。
院内外一体化协同，能够补齐院外管理短板，破除“头痛医头、脚痛医脚”的碎片化诊疗局限，推动慢病共病实现共管，使广大患者受益。
搭建数智化管理闭环，构筑血糖管理新生态
当前，打通院内诊疗与院外健康管理链路，落地全病程健康服务闭环，离不开数智化技术支撑。慢病管理核心难点在于患者分散、数据割裂、随访成本高，而数字化工具能够有效弥合院内院外的数据鸿沟，推动慢病管理由流程驱动转向数据驱动。
完整的慢病数字生态，需要搭建“设备—数据—平台”一体化技术底座。一方面，依托持续血糖监测、便携式检测终端等智能设备，实现居家常态化指标采集；另一方面，通过统一健康管理平台汇聚院内诊疗记录、居家监测数据、随访信息，形成动态个性化健康档案。在此架构下，系统可针对指标异常进行预警，为医生调整诊疗方案提供连续数据支撑，同时为患者推送个性化指导用药建议。
华广瑞特投入的院内外一体化血糖管理系统、血糖检测智能终端、健康App与小程序等软硬设备，建立了多个以患者为核心的全院血糖管理中心，从面向医院的“智慧管理”、面向医务人员的“智慧医疗”、面向患者的“智慧服务”三个维度，深度融合门诊、住院、出院、居家全场景全流程血糖管理，完成诊前、诊中、诊后场景全覆盖。
华广瑞特血糖管理系统支持与医院HIS系统对接，患者出院时绑定医护人员，居家检测血糖数据自动回传，医生可远程监控、按时随访，实现全病程跟踪与院内外全场景数据互通。
围绕慢病痛点，持续完善一体化服务网络，深耕数智化慢病管理生态，华广瑞特正以数智化引领并推动慢病管理新方向。
